کاربرگ شناسایی شاعران آیینی

نام*
نام خانوادگی*
ش.ش*
کد ملی*
تاریخ تولد*
محل تولد*
تحصیلات
مقطع*
رشته
شغل*
محل کار
استان*
شهرستان*
نشانی*
کدپستی
تلفن ثابت*
تلفن همراه1*
تلفن همراه2
پست الکترونیکی*
پایگاه اینترنتی
عرصه فعالیت
سال آغاز فعالیت
سایرتخصص ها
اساتید شعری که تا به حال داشته اید؟
آیا در دوره‌های آموزشی و یا کارگاهی شعر حضور داشته اید؟
نام دوره/کارگاه اساتید دوره/کارگاه سال برگزاری مدت فعالیت نهاد برگزارکننده
1
2
3
4
5
نگاهتان به شعر چیست و رسالت شاعر را چه میدانید؟*
در سرودن شعر، کدام موضوعات بیشتر مورد توجه شماست؟*
اشعار خود را بیشتر به چه زبانی میسرایید؟
گویش یا لهجه محلی
به شعر کدام شاعران علاقه مندید؟
آیا تاکنون مجموعه مستقلی از اشعار شما به انتشار رسیده است؟
نام کتاب سال نشر ناشر محل نشر توضیحات
1
2
3
4
5
نمونه اثر1*
نمونه اثر2*
نمونه اثر3*
نمونه اثر4*
نمونه اثر5*